Tia (Transient Ischemic Attack)

MAKALAH

SISTEM NEUROBEHAVIOR

Tia (Transient Ischemic Attack)

Disusun Oleh Kelompok 5:

1.        Diana Lia Puspita Sari                 (A6.12.11)

2.        Diana Palupiningrum                   (A6.12.12)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS.BAPTIS KEDIRI

PRODI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2013/2014

BAB I

Tinjauan Teori

1.1  Definisi

TIA didefinisikan secara patofisiologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Definisi klinis stroke iskemik ialah deficit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih lama dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh perdarahan.

TIA dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu:

-          Faktor pembuluh darah

-          Faktor susunan darah

-          Faktor aliran darah (CBF)

1.2  Etiologi

Penyebab TIA sama dengan stroke penyumbatan, yaitu karena adanya penimbunan kolesterol di dinding pembuluh darah otak atau adanya gumpalan darah dalam aliran darah ke otak dari bagian tubuh lain, seringkali berasal dari jantung, yang antara lain dapat berupa:

1. Trombosis.: proses koagulasi dalam pembuluh darah yang berlebihan sehingga menghambat aliran darah dalam sistem kardiovaskuler.

2. Embolisme : penyumbatan pembuluh darah yang terjadi di berbagai bagian tubuh oleh embolus (zat asing) yang bergerak melalui aliran darah dan kemudian bersarang di dalamnya.

3. Perdarahan serebri : perdarahan otak

1.3  Tanda dan Gejala

Gejala Transient Ischemic Attack mirip dengan stroke biasa. Berikut adalah beberapa gejalanya, tergantung bagian mana dari sistem peredaran darah dan otak yang terkena:

a.    Masalah penglihatan di salah satu atau kedua mata, termasuk penglihatan ganda dan kebutaan sementara.

b.    Pusing, bingung, dan lemah.

c.    Kesulitan berbicara, termasuk berbicara dengan intonasi kacau.

d.   Tidak dapat berjalan (ataxia)

e.    Kehilangan ingatan atau kesadaran secara tiba-tiba.

f. Kesulitan koordinasi tangan dan lengan.

g.    Lemah atau lumpuh di satu sisi tubuh.

Tanda-tandanya:

a.       Salah satu sisi tubuh terasa kebas (mati rasa) dan berat.

b.      Kesulitan menggerakkan lengan, leher, wajah hanya pada satu sisi tubuh.

c.       Pandangan kabur dan suram, atau segala sesuatu tampak dobel bahkan tak bisa melihat sama sekali.

d.      Susah bicara, huruf atau kata yang diucapkan berantakan.

e.       Sulit mengerti suatu susunan huruf.

f.       Merasa sulit berdiri tegak dan berjalan lurus, pusing, atau jadi ceroboh.

1.4  Fisiologis

Stroke sementara ini disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan atau pecahnya pembuluh darah bahkan kelainan jantung, semua ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai. Sehingga dapat menyebabkan kerusakan/kematian sel saraf otak. Akibatnya sistem saraf terganggu.

1.5  Patofisiologis

1.6  Manifestasi Klinis

a) Defisit motorik yang umum

1. Hemiparesis (kekuatan otot yang berkurang pada separuh tubuh) atau hemiplegia (kelumpuhan yang dialami oleh satu sisi dari bagian tubuh)

2. Disartria (gangguan bicara yang diakibatkan cidera neuromuscular).

3. Disfagia (kesulitan menelan)

b) Defisit sensori yang umum

1. Defisit visual

2. Hilang respon terhadap sensasi superfisial

3. Hilang respon terhadap propriresepsi (kemampuan mengontrol gerakan dan posisi tubuh).

4. Defisit perceptual.

c) Defisit bahasa

d) Defisit Intelektual

e) Defisit Emosional

f) Disfungsi kandung kemih

g) Disfungsi usus

1.7  Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan CT (Computed Tomography)

2.      MRI (Magnetic Resonance Imaging)

3.      MRA (Magnetic Resonance Angiography)

4.      Ultrasonografi Doppler transkranial dapat dipakai untuk mendiagnosis oklusi atau stenosis arteri intrakranial besar. Gelombang intrakranial yang abnormal dan pola aliran kolateral dapat juga dipakai untuk menentukan apakah suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan hemodinamik yang bermakna.

1.8  Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan:

1. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan waktu onset < 3 jam dan hasil CT Scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang lengkap.
2. Pertimbangkan pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard. Bila terdapat fibrilasi atrium respons cepat maka dapat diberikan digoksin 0,125-0,5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amiodaron 200 mg drips dalam 12 jam.
3. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh terlalu cepat diturunkan.Akibat penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis.

BAB II

Asuhan Keperawatan Pada PasienTIA

(Transient Ischemic Attack)

2.1    Pengkajian

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark.

1.      Aktivitas atau  istirahat

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas ataupun istirahat, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2.      Sirkulasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam sistem sirkulasi, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG

3.      Integritas Ego

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu perubahan keadaan emosional dalam dirinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4.      Eliminasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya, baik kebutuhan bak maupun bab, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

5.      Makan / Minum

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6.      Neurosensori

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan atau kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahanatau paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali atau menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.

7.      Nyeri atau Kenyamanan

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8.      Pernafasan

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami masalah dalam sistem pernafasannya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan , batuk ataupun tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi.

9.      Keamanan

Pada klien dengan stroke infark akan sangat rentan terhadap faktor keamanan, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.

10.  Interaksi sosial.

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial dengan lingkungan sekitarnya, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11.  Penyuluhan atau Pembelajaran

Pada klien dengan stroke infark sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran untuk mencegah masalah lebih lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999) adalah sebagai berikut :

1.Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.

2.CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.

3.Pungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis emboli serebral dan TIA.

4.MRI : menunjukan adanya daerah yang mengalami infark, haemoragik, malformasi arteriovena.

5.Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.

6.EEG : mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7.Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna dan parsial dinding aneurisma.

2.2  Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien dengan stroke infark.Diagnosa keperawatan pada klien stroke adalah sebagai berikut :

1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, paralisis.

3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.

4.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.

5.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus atau kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum.

6.Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis.

7.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.

8.Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi.

2.3      Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan stroke infark ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral

Rencana Perawatan

NO DX	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI
1	Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak	Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...... jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH: 1.Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang 2.Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik  meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil	Peningkatan perfusi serebral -          Kaji kesadaran klien -           Monitor status respirasi -          Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status hemodinamik. -          Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD Monitor neurology -          Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil -          Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori. -          Ukur  vital sign -          Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski) -          kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral -          Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK -          Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien
2	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis	Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: -          Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. -          Identifikasi kebutuhan nutrisi. -          Bebas dari tanda malnutrisi.	Managemen nutrisi -          Kaji pola makan klien -          Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya -          Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan -          Kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan -          Tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c -          Monitor intake nutrisi dan kalori -          Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi -           kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT -           berikan makanan melalui NGT k/p -          berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan -          monitor penurunan dan peningkatan BB -          monitor intake kalori dan gizi
3	Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.	Setelah dilakukan Askep ….  jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria: Level mobilitas: -          Peningkatan fungsi dan kekuatan otot -          ROM aktif / pasif meningkat -          Perubahan pposisi adekuat. -          Fungsi motorik meningkat. -          ADL optimal	Latihan : gerakan sendi (ROM) -          Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik -          Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan -          Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan -          Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan -          Jaga keamanan klie -          Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif. -          Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan Terapi latihan : kontrol otot -          Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan -          Evaluasi fungsi sensorik -          Berikan privacy klien saat latihan -          Kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan -          Kolaborasi dengan fisioterapi -          Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
4	Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.	Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria: Kemampuan komunikasi: -          Penggunaan isyarat -          Nonverbal -          Penggunaan bahasa tulisan, gambar -          Peningkatan bahasa lisan Komunikasi : kemampuan penerimaan. ·       Kemampuan interprestasi meningkat	Mendengar aktif: -          Kaji kemampuan berkomunikasi -          Jelaskan tujuan interaksi -          Perhatikan tanda nonverbal klien -          Klarifikasi pesan bertanya dan feedback -          Hindari barrier atau  halangan komunikasi Peningkatan komunikasi: Defisit bicara -          Libatkan keluarga utk memahami pesan klien -          Sediakan petunjuk sederhana -          Perhatikan bicara klien dg cermat -          Gunakan kata sederhana dan pendek -          Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. -          Beri reinforcement positif -          Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien
5	Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik	Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal dg kriteria : -          Mandi teratur. -          Kebersihan badan terjaga -          kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi	Self-care assistant. -          Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari -          Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL -          Bantu ADL sampai mampu mandiri -          Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan. -          Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari -          Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.
6	Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif	Setelah dilakukan askep …  jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH: -          Tidak ada tanda-tanda infeksi -          Status imune klien adekuat -          V/S dbn, -          AL dbn	Konrol infeksi : -          Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. -          Pertahankan teknik isolasi. -          Batasi pengunjung bila perlu. -          Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya. -          Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan -          Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. -          Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung. -          Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. -          Lakukan dresing infus, DC setiap hari. -          Tingkatkan intake nutrisi dan cairan -          Berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi -          Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. -          Monitor hitung granulosit dan WBC. -          Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. -          Pertahankan teknik isolasi bila perlu. -          Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas. -          Dorong istirahat yang cukup. -          Monitor perubahan tingkat energi. -          Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. -          Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. -          Ajarkan keluarga atau klien tentang tanda dan gejala infeksi. -          Laporkan kecurigaan infeksi.
7	Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan keterbatasan kognitif	Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH: -          Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan -          Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan	Mengajarkan proses penyakit -          Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit -          Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit -          Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan -          Identifikasi penyebab penyakit -          Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. -          Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. -          Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. -          Jelaskan pada keluarga tentang persiapan atau tindakan yang akan dilakukan
8	Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil	Setelah dilakukan askep .. .jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH: -          Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan	Konstipation atau impaction management -          Monitor tanda dan gejala konstipasi -          Monitor pergerakan  usus, frekuensi, konsistensi -          Identifikasi diet penyebab konstipasi -          Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi -          Mobilisasi bertahab -          Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan dan  cairan -          Evaluasi intake makanan dan minuman -          Kolaborasi medis untuk pemberian laksan kalau perlu
9	Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan	sete lah dilakukan askep … jam  status menelan pasien dapat berfungsi	Mewasdai aspirasi -          Monitor tingkat kesadaran -          Monitor status paru-paru -          Monitor jalan nafas -          Posisikan 30-400 -          Berikan makan atau NGT jika memungkinkan -          Hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran -          Siapkan peralatan suksion k/p -          Tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan -          otong makanan kecil-kecil -          erus obat sebelum diberikan -          Atur posisi kepala 30-450 setelah makan Terapi menelan -          Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien -          Berikan privasi -          Hindari menggunakan sedotan minum -          Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan -          Monitor tanda dan gejala aspirasi -          Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan -          Monitor BB -          Berikan perawatan mulut -          Monitor  hidrasi tubuh -          Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan -          Cek mulut adakah sisa makanan -          Berikan makanan yang lunak.
10	Risiko trauma atau injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran	Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : -          Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri -          Klien tidak jatuh	Manajemen kejang -          monitor posisi tidur klien -          Pertahankan kepatenan jalan nafas -          Beri oksigen -          Monitor status neurologi -          Monitor vital sign -          Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) -          Kelola medikasi sesuai order Manajemen lingkungan -          Identifikasi kebutuhan keamanan klien -          Jauhkan benda yang membahayakan klien -          Pasang bed plang -          Sediakan ruang khusus -          Berikan  lingkungan tenang -          Batasi pengunjung -          Anjurkan pada keluarga untuk menunggu atau berada dekat klien

Tujuan :  Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat

Kriteria Evaluasi :

a)      Mempertahankan tingkat kesadaran

b)      TTV stabil

c)      Tidak ada peningkatan TIK

Intervensi :

a)      Pantau ataupun catat status neuroligis

b)      Pantau TTV

c)      Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

d)      Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan

e)      Pertahankan keadaan tirah baring

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan,  paralisis

Tujuan : Mampu mepertahankan kekuatan otot

Kriteria Evaluasi :

a)      Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena atau  kompensasi.

b)      Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

c)      Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

a)      Kaji kemampuan klien secara fungsional

b)      Ubah posisi minimal setiap 2 jam

c)      Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

d)      Tinggikan kepala dan tangan

e)      Anjurkan untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.

Tujuan : Klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan keseimbangan cairan.

Kriteria evaluasi :

a)      Berat badannya kurang lebih 10 % dari berat badan ideal

b)     Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal, tidak diare, elektrolit seimbang

c)      Menelan makanan yang  lunak tanpa aspirasi

Intervensi :

a)      Observasi kemampuan menelan, fungsi sensorik dan motorik

b)      Monitor pemasukan dan pengeluaran serta pemasukan diet

c)      Berikan makanan nasogastrik dan minum

d)      Bantu makanan oral bila ada indikasi

e)      Observasi makanan yang disukai dan tidak disukai

f)       Ukur berat badan

g)      Konsultasi ke ahli gizi

4.     Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.

Tujuan : klien akan mempertahankan integritas kulit, tonus,turgor dan sirkulasi

Kriteria evaluasi :

a)      Memiliki kulit yang utuh

b)      Bebas dari kemerahan pada tulang yang menonjol

Intervensi :

a)      Observasi keutuhan kulit klien, perubahan warna, temperatur, dan adanya edema setiap 4 jam dan sebagaiman kebutuhan

b)      Pertahankan kebersihan kulit dan kekeringan

c)      Tingkatkan sirkulasi dengan sering mungkin melakukan alih posisi, massase

d)      Gunakan alat-alat untuk mencegah penekanan

5.     Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus atau kekuatan otot, kelemahan / kelelahan umum

Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami

Kriteria Evaluasi :

a)      Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

b)      Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

c)      Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi :

a)      Kaji tipe atau derajat disfungsi

b)      Berikan metode komunikasi alternatif seperti menulis dan gambar

c)      Bicaralah dengan normal dan hindari percakapan yang cepat

6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual

Kriteria Evaluasi :

a)      Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual

b)      Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasikan terhadap/defisit hasil

Intervensi :

a)      Kaji keadaan klien

b)      Ciptakan lingkungan yang sederhana

c)      Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan

d)      Observasi respon perilaku pasien

e)      Bicara dengan tenang, perlahan dan pertahankan kontak mata.

7.     Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi

Tujuan : Perawatan diri terpenuhi

Kriteria Evaluasi :

a)      Mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

b)      Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Intervensi :

a)      Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari – hari

b)      Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri

c)      Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

8.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi

Tujuan : Pengetahuan meningkat

Kriteria Evaluasi :

a)      Berpartisipasi dalam proses belajar

b)      Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan terapuetik

Intervensi :

a)      Tinjau ulang atau pertegas kembali pengobatan yang diberikan

b)      Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang

c)      Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan kontrol secara medis.

G. Pelaksanaan

Setelah perencanaan keperawatan  disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang  prioritas maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dan merupakan tindakan yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien stroke, maka pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan keluarga. Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-hari kilen yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada perawat ditujukan untuk memberikan arahan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berpusat pada klien sehingga tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk memahami kebutuhan klien dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatannya.

Dalam pelaksanaan tindakan, langkah yang dilakukan pertama kali adalah mengkaji  kembali keadaan klien untuk menentukan apakan tindakan keperawatan yang direncanakan masih sesuai kondisi klien saat itu, memvalidasi rencana keperawatan untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang direncanakan masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai keadaan klien saat itu, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan pada klien baik dalam bentuk pengetahuan maupun keterampilan keperawatan serta menetapkan strategi tindakan yang akan dilakukan dan mengkomunikasikan intervensi keperawatan,  selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

H. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang terhadap asuhan keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul pada klien dapat teratasi secara maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting di dalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu mengukur keadaan yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat.

Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan terdiri dari, mengumpulkan data keperawatan pasien, menafsirkan (mengiterprestasikan) perkembangan pasien, membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah di tetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.

Evaluasi proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian yang dilihat dari jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif  yaitu evaluasi mutu yang difokuskan pada tiga dimensi yang saling terkait. Evaluasi struktur / sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-bahan yang diperlukan dalam pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon pasien segera setelah intervensi. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan suatu observasi untuk menilai sejauh mana pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan.

Daftar Pustaka

1. Maharmarjuna, DR. Prof ; Neurologi Klinik Dasar.
2. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit Syaraf : Media Aesculapius; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2000.
3. Prof. DR.dr. S.M. Lumbantobing : Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak : Fakultas Keodkteran Universitas Indonesia.